健康保険の診療において第三者行為による傷病とは?

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健康保険の医療行為についてである。

出典元:PhotoAC

ときどき、窓口で、
「独鈷も悪いところは無いけど、健康診断がてらに検査をして欲しい」
お大きな声で言う無知で無神経は人間がいる。

そもそも、健康保険は病気について適応されるものであるので、健康な人間の検査には適応されない。
なので、出産にも適応されない。
正確には 健康保険の適応=保険の給付 である。

康診断なんてものは自費や市民健診で受けろといいたい。

交通事故での受傷した場合は、怪我をした被害者も
「今回はちょっと自分のほうにも非があるので、加害者の負担を減らしてあげたいから、保険を使おう」
と思って保険を使ったりする。

しかし、コレは「第三者行為による傷病」と言う病気なので、健康保険は適応されない。

もし交通事故の怪我を健康保険で受診した場合、気の効いた医療機関であれば、
「この後保険者(健康保険組合)に連絡してください」
と言ってくれる。知らないアホな医療機関の受付なら、言ってくれない。

で、その後どうなるかと言うと、受診した被保険者は、保険者に電話か書面で、第三者行為による傷病での受診を通知する。
病院へは保険者から医療費は一旦支払われます。
そして、保険者は加害者に医療費を請求します。

つまり、最終的には必ず加害者側に医療費が請求されるので、加害者の負担軽減を考慮するなら、自賠責で支払うのが一番である。

非保険者(患者)が保険者に連絡をしなかった場合、後日(2-4ヵ月後)に保険者から非保険者に書面で詳細の問い合わせが来る。

正確に言うと、自傷行為(自殺を含む)も健康保険は使えない。
自殺で蘇生していったん戻ってICUに入ったりすると、その医療機関がICUの基準を満たしている場合、一泊20万くらいだ。その後10日でなくなったら、数百万円は遺族に請求が行く。もちろん保険を使えないので、自費だ。

正確に言うと、故意の行為でなければ、つまり、精神疾患が元での自殺は、健康保険の適応になる。

日本の医療は高度だが諸外国に比べて医療費がべらぼうに安い。
それでもそれくらいの相場だ。

そういうことだ。